门诊病历书写范文
发布时间：2025-04-28 01:06:10来源：
——规范化病历记录实践指南
门诊病历是临床诊疗的重要依据，其书写质量直接影响医疗质量和患者安全。以下为一例规范化门诊病历书写示例：
一、基本信息
患者姓名：张三；性别：男；年龄：45岁；主诉：反复咳嗽伴胸闷3天。
二、现病史
患者自述3天前因受凉后出现咳嗽症状，以干咳为主，无明显痰液，伴随胸闷不适。既往无慢性疾病史，吸烟史20年，每日约1包。近期未服用任何药物。
三、体格检查
体温：36.8℃；呼吸频率：20次/分；心率：78次/分；血压：120/80mmHg。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心脏听诊正常，腹部无异常。
四、辅助检查
血常规：白细胞计数稍高；胸部X光片：双肺纹理增粗。
五、初步诊断与治疗方案
初步诊断：急性支气管炎。治疗方案：给予头孢类抗生素抗感染，口服止咳药，并建议戒烟及注意保暖。
以上病历书写遵循客观、准确、完整的原则，便于后续诊疗参考及病案管理。
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